목 차

1 보 험 급 여

제1장 요양급여
제1절 요양급여의 정의와 요건 3
１. 요양급여의 정의와 법적 성질 3
(1) 요양급여의 정의 / 3 (2) 요양급여의 법적 성질 / 4
2. 요양급여의 요건 4
(1) 업무상 사유로 인한 부상 또는 질병 / 4
(2) 4일 이상의 요양기간 / 5
제2절 요양급여의 범위와 방법 6
1. 요양급여의 범위 6
(1) 요양급여의 범위 / 6
(2) 요양급여의 범위와 비용의 산정기준 / 8
2. 요양급여의 유형별 범위 9
(1) 진찰 및 검사 / 9
(2) 약제ㆍ진료재료 / 10
(3) 의지나 그 밖의 보조기의 지급 / 11
(4) 처치ㆍ수술, 그 밖의 치료 / 13
(5) 입원 / 17
(6) 재활치료 / 17
(7) 간호 및 간병ㆍ이송 / 18
(8) 건강보험의 우선적용 및 부담금의 대부 / 29
제3절 요양급여의 방법과 결정 34
1. 요양급여의 방법 34
(1) 진찰요구 / 34
(2) 현물급여와 요양비의 지급 / 35
2. 요양급여의 결정 38
(1) 요양의 신청과 업무상 여부의 재해조사 / 38
(2) 요양급여의 승인 및 종결의 결정 / 43
(3) 진료계획의 제출 / 47
(4) 자문의사 / 50
제4절 요양급여의 종류와 의료기관의 이용 등 52
1. 요양급여의 종류 52
(1) 최초요양 / 52 (2) 전원요양 / 56
(3) 추가상병의 요양신청 / 59 (4) 재요양 / 62
2. 산재보험 의료기관 67
(1) 산재보험 의료기관의 정의 / 67
(2) 산재보험 의료기관과 약국 / 68
(3) 산재보험 의료기관의 지정 및 취소 / 71
(4) 산재보험 의료기관에 대한 과징금 등 / 76
3. 진료비ㆍ약제비의 심사자문 89
(1) 진료비 및 약제비 / 89
(2) 진료비ㆍ약제비의 청구와 부당이득금 / 95
(3) 진료비심사자문위원회 / 98
제2장 휴업급여
제1절 휴업급여의 정의와 법적 성질 101
1. 휴업급여의 정의 101
(1) 휴업급여의 정의 / 101
(2) 근로기준법상 휴업보상과의 비교 / 102
2. 휴업급여의 법적 성질 103
(1) 사회보험수급권으로서의 재산권성 / 103
(2) 소득보장급여설과 사회보장급여설 / 104
제2절 휴업급여의 요건과 산정기준 105
1. 휴업급여의 요건 105
(1) 업무상 부상 또는 질병으로 요양 / 106
(2) 4일 이상 불취업의 기간 / 106
(3) 임금을 받지 못하는 경우에 지급 / 108
2. 휴업급여의 산정기준 109
(1) 휴업급여의 산정기준과 소득기준 / 109
(2) 고령자의 휴업급여와 연령기준 / 111
제3절 휴업급여의 종류와 지급 112
1. 휴업급여의 종류 112
(1) 완전휴업급여 / 112 (2) 부분휴업급여 / 113
(3) 저소득근로자의 휴업급여 / 114 (4) 고령자의 휴업급여 / 115
(5) 재요양기간 중의 휴업급여 / 117
2. 휴업급여의 지급 119
(1) 휴업급여와 다른 사회보험의 중복성 / 119
(2) 휴업급여의 지급과 관련문제 / 120
제3장 상병보상연금
제1절 상병보상연금의 정의와 요건 125
1. 상병보상연금의 정의 125
(1) 상병보상연금의 정의 / 125
(2) 장해급여와 상병보상과의 차이 / 126
2. 상병보상연금과 휴업급여와의 관계 126
(1) 상병보상연금과 휴업급여의 대체성 / 126
(2) 상병보상연금과 휴업급여 / 127
(3) 근로기준법상 일시보상과의 관계 / 128
3. 상병보상연금의 요건 129
(1) 요양개시 후 2년의 경과 / 129
(2) 상병상태가 중증요양상태등급기준에 해당 / 130
제2절 상병보상연금의 산정과 지급 135
1. 상병보상연금의 유형별 산정 135
(1) 일반근로자의 상병보상연금 / 135
(2) 저소득근로자의 상병보상연금 / 137
(3) 고령자의 상병보상연금 / 139
(4) 재요양기간 중의 상병보상연금 / 141
2. 상병보상연금의 청구와 중증요양상태등급의 결정 142
(1) 상병보상연금의 청구 / 142
(2) 중증요양상태등급의 결정과 조정 / 144
제4장 장해급여
제1절 장해급여의 정의와 요건 147
1. 장해급여의 정의와 성질 147
(1) 장해급여의 정의 / 147
(2) 장해급여의 법적 성질과 손해배상과의 관계 / 148
2. 장해급여의 요건 149
(1) 부상 또는 질병의 치유와 인과관계 / 149
(2) 장해의 정도와 등급기준에 부합 / 151
제2절 장해급여의 종류와 장해등급의 조정 154
1. 장해급여의 종류 154
(1) 장해보상일시금 / 154 (2) 장해보상연금 / 155
(3) 재요양에 따른 장해급여 / 159
2. 장해등급의 원칙과 조정 163
(1) 장해등급의 기본원칙 / 163 (2) 장해등급의 조정과 준용 / 168
제3절 장해등급의 판정방법 177
1. 장해등급의 판정과 시기 177
(1) 장해등급의 판정 / 177 (2) 장해등급의 판정시기 / 179
(3) 장해율과 노동력상실률의 평가 / 180
2. 장해등급의 판정시 고려사항 183
(1) 척추장해등급의 판정 / 183 (2) 관절운동범위에 대한 각도측정 / 186
(3) 신경장해 및 정신장해 / 189 (4) 무릎의 장해 / 191
(5) 수지관절의 운동장해 / 193 (6) 상박골의 장해 / 194
3. 노동능력상실률의 평가와 장해등급의 판정 195
(1) 노동능력상실률의 평가기준 / 195
(2) 장해등급기준에 따른 장해등급의 판정 / 207
(3) 장해등급의 재판정 / 215
4. 신체부위별 장해등급의 판정방법 219
(1) 운동각도의 측정 / 219 (2) 눈의 장해 / 220
(3) 귀의 장해 / 237 (4) 코의 장해 / 244
(5) 입의 장해 / 247
(6) 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해 / 255
(7) 흉터의 장해 / 268 (8) 흉복부장기의 장해 / 274
(9) 척주 및 기타 체간골의 장해 / 281
(10) 팔의 장해 / 305 (11) 다리의 관절과 장해 / 327
제5장 간병급여
제1절 간병급여의 정의와 법적 성질 345
1. 간병급여의 정의와 직접청구권 345
(1) 간병급여의 정의 / 345 (2) 간병급여의 직접청구권 / 346
2. 간병급여의 법적 성질 347
(1) 간병급여의 법적 성질 / 347 (2) 손해배상과의 관계 / 347
제2절 간병급여의 지급기준 및 청구방법 347
1. 간병급여의 지급대상과 지급기준 348
(1) 간병급여의 지급대상과 지급기준 / 348
(2) 간병급여 지급의 예외 / 349
2. 간병급여의 청구방법과 지급 350
(1) 간병급여의 청구방법 / 350
(2) 장해상태별 간병급여의 지급 / 350
(3) 국외거주 외국인의 간병급여 / 351
(4) 가중장해 또는 새로운 복수장해와 간병급여 / 351
제6장 직업재활급여
제1절 직업재활급여의 정의와 지원대상 353
1. 직업재활급여의 정의와 직업재활지원 353
(1) 직업재활급여의 정의와 성질 / 353
(2) 직업재활급여의 종류와 지원범위 / 354
2. 직업재활급여의 대상자 354
(1) 직업재활급여의 지급대상자 / 354
(2) 훈련기간 중 취업활동자의 제외 / 356
(3) 재활대상자의 직업훈련신청 / 356
제2절 직업재활급여의 종류 357
1. 직업훈련비용 357
(1) 직업훈련비용의 지급 / 357
(2) 직업훈련비용의 지급제한 / 358
2. 직업훈련수당 359
(1) 직업훈련수당의 지급수준 / 359
(2) 직업훈련수당의 지급기준 등 / 360
3. 직장복귀지원금 등 361
(1) 직장복귀지원금의 지급 / 361
(2) 직장적응훈련비 및 재활운동비 / 364
제7장 유족급여
제1절 유족급여의 정의와 법적 성질 366
１. 유족급여의 정의 366
(1) 유족급여의 정의 / 366
(2) 근로기준법에 의한 유족보상과의 비교 / 367
2. 유족급여의 법적 성질 367
(1) 소득보장급여설 / 367 (2) 사회보장급여설 / 368
(3) 검토의견 / 368
제2절 유족급여의 요건 369
1. 업무상 사망 369
(1) 업무상 사망에 의한 재해 / 369 (2) 업무상 사망과의 인과관계 / 370
2. 사망의 추정 371
(1) 사망의 추정과 제도적 취지 / 371
(2) 사망의 추정과 생존자의 급여반환 / 373
3. 생계를 같이 하던 유족 373
제3절 유족급여의 종류 378
1. 유족보상연금 378
(1) 유족보상연금의 정의 / 378
(2) 유족보상연금 수급자격자의 범위 / 378
(3) 수급권자로서 유족의 순위 / 381
(4) 유족보상연금의 청구권자 / 383
(5) 유족보상연금의 산정과 지급 / 384
(6) 연금수급자의 자격상실과 지급정지 / 387
(7) 유족보상연금의 조정 / 388
(8) 유족보상연금차액일시금 / 389
2. 유족보상일시금 390
(1) 유족보상일시금의 정의 / 390
(2) 유족보상일시금의 지급 / 391
(3) 유족보상일시금의 수급권자 결정순위 / 393
제8장 장례비
제1절 장례비의 정의와 요건 395
１. 장례비의 정의 395
(1) 장례비의 정의와 법적 성질 / 395 (2) 다른 법률과의 비교 / 396
(3) 외국의 장례비 지급기준 / 396
2. 장례비의 요건 397
(1) 사망 또는 사망의 추정 / 397 (2) 장례의 실행 / 398
제2절 장례비의 지급 399
1. 장례비의 산정과 지급 399
(1) 장례비의 산정 / 399 (2) 장례비의 지급 / 401
2. 장례비의 청구권자 402
(1) 유족 및 다른 실행자 / 402 (2) 대체지급 및 제3자의 청구권 / 403
제9장 특별급여
제1절 특별급여의 정의와 법적 성질 404
1. 특별급여의 정의 404
(1) 특별급여의 정의 / 404 (2) 특별급여의 도입 / 404
2. 특별급여의 법적 성질 405
(1) 보험급여와의 이질성 / 405 (2) 민사대불제도 / 405
제2절 장해특별급여 406
1. 장해특별급여의 정의 406
2. 장해특별급여의 요건 406
(1) 고의 또는 과실에 의한 3급 이상의 장해 / 406
(2) 보험가입자와 근로자간의 합의 / 407
3. 장해특별급여의 산정 408
(1) 장해특별급여액의 산정방법 / 408
(2) 노동력상실률 / 410
(3) 취업가능기간 및 라이프니쯔계수 / 411
4. 장해특별급여의 청구방법 및 징수절차 413
(1) 청구방법 / 413 (2) 납부통지와 징수절차 / 414
제3절 유족특별급여 414
1. 유족특별급여의 정의 414
(1) 유족급별급여의 정의 / 414 (2) 유족특별급여의 효력 / 414
2. 유족특별급여의 요건 415
(1) 보험가입자의 고의 또는 과실이 있을 것 / 415
(2) 손해배상청구의 갈음 / 415
(3) 보험가입자와 수급권자간에 합의가 있을 것 / 416
(4) 유족급여의 수급대상과 경합될 것 / 416
3. 유족특별급여의 지급기준 등 417
(1) 유족특별급여의 계산 / 417 (2) 유족특별급여의 청구방법 / 419
(3) 특별급여의 납부와 징수절차 / 419


2 다른 법률과의 관계
제1장 재해보상과의 조정
제1절 재해의 발생원인과 보상책임 423
1. 재해원인과 중복보상 423
2. 재해보상과 보상책임의 면제 423
(1) 재해보상의 원리와 동일성 / 424 (2) 사용자의 보상책임과 면제 / 424
제2절 재해보상과 산재보험의 비교 425
1. 구조적 차이 425
(1) 근로기준법 / 425 (2) 산재보험법 / 426
2. 보상방식 426
(1) 근로기준법 / 426 (2) 산재보험법 / 427
3. 보상관계의 당사자 427
(1) 근로기준법 / 427 (2) 산재보험법 / 428
4. 적용범위 428
(1) 근로기준법 / 428 (2) 산재보상보험법 / 428
5 보상내용 429
(1) 근로기준법 / 429 (2) 산재보험법 / 430
6. 보상관계 431
(1) 근로기준법 / 431 (2) 산재보험법 / 432
7. 불복방법 432
(1) 근로기준법 / 432 (2) 산재보험법 / 433
제3절 재해보상과 산재보험의 조정 433
1. 조정대상의 보상내용 433
(1) 요양보상과 요양급여 / 433 (2) 휴업보상과 휴업급여 / 434
(3) 장해보상과 장해급여 / 435 (4) 유족보상과 유족급여 / 435
(5) 장례비 / 435
2. 독자적 보상종류와 조정여부 436
(1) 상병보상연금 / 436 (2) 간병급여 및 직업재활급여 / 436
제2장 자동차보험과의 조정
제1절 자동차손해배상책임의 주체와 책임범위 437
1. 자동차손해배상책임의 정의 437
(1) 교통사고의 발생과 손해배상책임 / 437
(2) 자동차의 운행과 관련 용어의 정의 / 438
(3) 자동차손해배상보장법의 지위 / 440
2. 운행자와 피보험자 442
(1) 배상책임자로서의 운행자 / 442
(2) 보험당사자로서의 피보험자 / 446
3. 운행의 범위와 손해배상책임 451
(1) 자기를 위한 자동차의 운행 / 451
(2) 다른 사람(타인)의 사망 또는 부상 / 453
(3) 과실의 인정과 손해배상책임 / 455
4. 보험금의 청구권과 대위권 458
(1) 자동차사고의 보험금청구권 / 458
(2) 피해자의 직접청구권 / 460
(3) 보험사의 대위권과 행사의 제한 / 463
제2절 자동차책임보험의 보장 466
1. 책임보험의 가입과 보상한도 466
(1) 책임보험의 가입의무 / 466
(2) 책임보험금의 지급금액과 지급기준 / 468
(3) 책임보험금의 산정과 보상한도 / 471
2. 보험금등의 청구와 지급보장 489
(1) 보험금의 청구 / 489 (2) 피해자에 대한 가불금 / 491
(3) 자동차보험진료보수 / 492 (4) 정부의 보장사업 / 494
제3절 자동차종합보험과 산재보험의 조정 498
1. 자동차보험의 보장종목과 지급기준 498
(1) 대인배상Ⅱ의 보상책임과 지급기준 / 499
​(2) 대인배상Ⅱ의 보상면책사유 및 담보보상 / 503
(3) 자기신체사고의 보상책임과 지급기준 / 506
(4) 무보험자동차상해의 보상책임과 지급기준 / 511
(5) 자동차보험의 특별약관 / 518
2. 자동차보험과 산재보험의 조정 523
(1) 자동차보험의 조정 / 523
(2) 책임보험과 종합보험간의 손익상계 / 529
(3) 자동차보험과 산재보험의 중복조정 / 533
3. 손해배상액의 산정과 초과손해의 조정 535
(1) 손해배상액의 산정과 초과손해의 원인 / 535
(2) 일실수익의 산정과 가동능력의 평가 / 539
(3) 노동능력상실률의 평가와 장해평가기준의 조정 / 541
(4) 기왕증기여도의 공제와 손해배상액의 분담 / 544
(5) 위자료의 산정과 자동차보험의 지급기준 / 547
제4절 과실율의 적용과 보험금의 감액 549
1. 과실율의 인정기준 549
(1) 과실상계의 인정기준 / 549
(2) 과실상계의 일반기준과 수정요소 / 551
2. 과실적용사례와 동승자감액 556
(1) 자동차사고의 과실인정사례 / 556
(2) 동승자의 보험금감액과 손해배상액 / 564
제3장 민사상 손해배상과의 조정
제1절 업무상 재해와 손해배상책임 569
1. 사업주의 유책성과 손해배상책임 569
(1) 근로자에 대한 손해배상책임 / 569
(2) 산업재해와 손해배상청구의 실익 / 570
2. 산재사고에 대한 손해배상책임 571
(1) 산업재해의 법적 책임과 손해배상 / 571
(2) 불법행위와 업무상 재해의 경합 / 572
(3) 업무상 재해와 사용자책임 / 575
(4) 업무상 재해와 도급인의 배상책임 / 579
(5) 업무상 재해와 공작물의 하자 / 580
제2절 산재보험과 민사배상의 조정 583
1. 조정의 필요성과 산재소송의 허용론 583
(1) 조정의 필요성과 구제방식 / 583
(2) 산재보험소송의 남용과 산재소송의 허용론 / 584
2. 산재보험과 민사배상의 비교 585
(1) 기본원리와 성립요건 / 585
(2) 과실상계와 배상주의 / 586
(3) 중간이자 등의 공제방식 / 587
(4) 구제절차 / 588
3. 산재보험청구권의 입법주의와 조정론 588
(1) 산재보험과 민사배상의 입법주의 / 588
(2) 산재보험과 민사배상의 조정방식 / 590
제3절 손해배상액의 산정과 조정 593
1. 손해배상액의 산정방법 593
(1) 일실이익 / 593 (2) 기왕치료비 / 596
(3) 향후치료비와 보조비 등 / 598 (4) 위자료 / 600
(5) 가동능력상실률 / 602 (6) 가동연한 / 609
(7) 중간이자의 공제 / 611 (8) 생활비의 공제 / 613
(9) 과실상계 / 614
2. 손해배상액의 산정과 중복조정 620
(1) 손해배상액의 산정사례 / 620
(2) 보험급여와 손해배상의 조정대상 / 625
(3) 중복조정과 사용자의 면책 / 629

제4장 제3자에 대한 구상권
제1절 구상권의 정의와 요건 632
1. 구상권의 정의와 대위취득 632
(1) 구상권의 정의 / 632 (2) 산재보험청구권의 대위취득 / 634
2. 구상권의 요건 635
(1) 제3자의 고의나 과실행위로 인한 행위 / 635
(2) 업무상 재해가 발생하였을 것 / 640
(3) 보험급여를 하였을 것 / 645
제2절 제3자에 대한 구상관계 649
1. 구상권의 행사 649
(1) 사업주의 근로복지공단에 대한 구상권 / 649
(2) 근로복지공단의 제3자에 대한 구상권 / 651
2. 구상권의 행사방법 651
(1) 구상권의 소멸시효 / 651
(2) 구상금의 청구와 소멸시효 / 652
(3) 구상대상자와 구상금의 청구방법 / 654
3. 구상권대위의 한계 656
(1) 과실상계와 공제순위 / 656
(2) 상속권자와 손해배상청구권의 불일치 / 658
(3) 부제소합의와 구상권의 제한 / 660
4. 구상금협의조정기구 등 661
(1) 구상금협의조정기구의 정의 / 661
(2) 협의기구의 업무상 권한 / 663
제3절 보험사고의 유형과 구상관계 665
1. 근재보험과 사용자의 배상책임 665
(1) 근재보험과 산재보험의 관계 / 665
(2) 근재보험의 종류 / 666 (3) 근재보험의 보상범위 / 667
(4) 근재보험의 특별약관 / 668 (5) 산재보험급여와의 구상관계 / 669
2. 자동차보험의 면책규정과 구상관계 670
(1) 상법상의 보험면책과 면책규정의 분류 / 670
(2) 고의ㆍ중과실의 면책규정과 보험금의 지급제한 / 673
(3) 자동차보험의 산업재해면책과 면책약관의 효력 / 676
3. 특수건물의 이용 중 화재사고 681
(1) 화재의 정의와 약정면책 / 681 (2) 화재사고에 대한 보상금액 / 685


3 보험사업의 운영확보
제1장 보험사업의 운영 및 확보
제1절 미지급 보험급여 등 691
1. 미지급의 보험급여 691
(1) 미지급보험급여의 정의와 수급권자 / 691
(2) 보험급여의 종류별 미지급 보험급여 / 692
2. 보험급여의 지급과 제한 695
(1) 보험급여의 지급 / 695 (2) 보험급여의 지급제한 / 698
3. 수급권의 보호 700
(1) 수급권보호의 정의 / 700 (2) 수급권의 보호내용 / 702
4. 수급권의 대위 704
(1) 정의 및 입법취지 / 704 (2) 보험급여의 대위지급청구 / 705
(3) 수급권의 대위청구방법 / 705
제2절 산재보험의 합리적 운영 707
1. 공단의 관리권한 707
(1) 업무위탁 / 707 (2) 합병증 등의 예방관리 / 708
(3) 급여원부의 작성 / 712 (4) 보고 및 자료의 제출요구 / 712
(5) 연금수급권자의 출국신고 등 / 715
(6) 사업주의 조력의무와 불이익처우의 금지 / 716
(7) 사업장 등에 대한 조사 / 717 (8) 진찰요구 등 공단의 권한 / 718
2. 부당이득 및 부정수급 721
(1) 부당이득징수의 정의 / 721 (2) 징수대상 및 징수금액 / 721
(3) 부정수급의 범위와 판단 / 723
(4) 부당이득신고자에 대한 포상금 지급 / 727
3. 보험기금의 관리 및 책임준비금 730
(1) 기금의 설치 / 730 (2) 기금의 용도 및 관리ㆍ운용 / 730
(3) 책임준비금 / 734
4. 위법행위에 대한 제재조치 736
(1) 벌 칙 / 736 (2) 과태료의 처분기준 / 737
제3절 근로복지사업 738
1. 근로복지사업의 정의 739
(1) 근로복지사업의 정의 / 739 (2) 근로복지사업의 내용 / 739
2. 근로복지사업의 운영 742
(1) 근로복지사업의 운영주체 / 742 (2) 근로복지사업의 위탁운영 / 743
(3) 국민건강보험 요양급여 비용의 부담금 대부 / 744
(4) 장해급여자의 고용촉진 / 745
제2장 권리구제
제1절 심사청구제도 747
1. 심사청구의 정의와 필요성 747
(1) 심사청구의 정의 / 747 (2) 심사청구제도의 필요성 / 748
2. 심사청구의 요건 749
(1) 심사청구의 당사자 / 749 (2) 심사청구의 대상 및 청구기간 / 750
(3) 심사청구의 방식과 절차 / 752 (4) 심사청구의 효과 / 754
3. 심사청구의 심사 및 결정 758
(1) 심사기관(산업재해보상보험심사위원회) / 758
(2) 심사청구의 심리 / 759 (3) 심리의 절차 / 761
(4) 심사의 결정과 통지 / 764
제2절 재심사청구제도 771
1. 재심사청구 771
(1) 재심사청구의 정의 / 771 (2) 재심사청구의 당사자 / 771
2. 재심사청구와 방식 772
(1) 재심사의 청구기간 / 772 (2) 재심사청구의 방식 / 773
3. 산업재해보상보험재심사위원회 774
(1) 재심사위원회의 정의 / 774 (2) 재심사위원회의 구성 / 775
(3) 재심사위원회의 운영 / 777
4. 재심사의 절차 778
(1) 재심사청구의 심리 / 778 (2) 재심사청구의 재결 / 780
(3) 재결의 방법 / 781 (4) 다른 법률과의 관계 / 783
제3절 행정쟁송 783
1. 행정심판 783
(1) 행정심판의 정의 / 783
(2) 산재보험과 행정심판의 관계 / 784
2. 행정소송 785
(1) 행정소송의 정의 / 785
(2) 산재보험과 행정소송과의 관계 / 786

ㆍ사항색인

저자소개

이 상 국

- 법학박사, 공인노무사
- 공인노무사시험 등 출제위원
- 강원지방노동위원회 공익(심판)위원
- 서울지방노동위원회 공익(조정)위원
- 한국노동법학회·한국비교노동법학회 이사
- 한국사회법학회 부회장
- 숭실대·숙명여자대학·단국대학교 강사
- 동아대학교 대학원 겸임교수(전)
- 한국법제발전연구소 연구조정실장(전)
- 한국가스공사, 공군우주항공발전 자문위원
- 고용노동부 산업안전보건법 개정위원
- 숭실대학교 안전융합대학원 교수